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【Wave-Net　加入申し込み書】

●申し込み日付　　　　年　　　月　　　日
○紹介者メールアドレス

●会員種別
　　　　　　（　）フレッツADSL、　（　）フレッツ光、
　　　　　　（　）フレッツISDN、　
　　　　　　（　）ダイヤルアップ、（　）ホームページ、
　　　　　　（　）メール、　　　　（　）メール転送　　　どれかに○を。
●お名前

●お名前（ふりがな）

●生年月日
●ご住所

●ご自宅TEL
●昼間の連絡先TEL（緊急時用）
○既に使用中のE-mailアドレス

●希望メールアカウント（重複時のために第３希望までお願いします）
　（２文字以上８文字以内。１文字目は必ずアルファベットで。）
　（アルファベット小文字、半角の数字、＿（アンダーバー）、−を使用可。）
　　(例　wavenet3   wave_net など)

（1）　　　　　　　　　　（2）　　　　　　　　　　（3）

●使用するＯＳ（WIN95、MAC、OS/2、UNIX、などなど）
○ホームページ増量希望　5MB無料＋(　　　)MB 5MB月額1000円
*******
クレジットカードでお支払いの場合（本人名義に限る）
◎カード種別/番号１６桁（例　０１２３　４５６７　８９０１　２３４５）
 （　）VISA、（　）MASTER /
◎カード有効期限（例　０８／９９）
◎カード名義(カードに刻印されているローマ字で)

◎カードご署名（カード裏面の署名と同じものを）

*******
預金口座振替でお支払いの場合（本人名義に限る）（届印の用紙を後日郵送します）
◎金融機関名

◎支店名（または本店）

◎口座種別/口座番号７桁（例　１２３４５６７）
　（　）普通、（　）当座 /
◎口座名義

*******
お申し込み者が未成年の場合、保証人として保護者の自筆署名と捺印をお願いいたします。
「本契約に同意し、連帯して責務を負います」
◎保証人自筆署名
                                                           （印）
◎ご住所

◎TEL

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